Qué hacemos

Estudios de diagnóstico

Endoscopia superior (EGD): Se introduce una pequeña cámara telescópica a través de la boca y se avanza a lo largo del esófago, estómago y las primeras 2 partes del duodeno (parte inicial del intestino delgado). Los pacientes reciben anestesia para que duerman durante este procedimiento de 10 minutos. No se requiere preparación especial, pero los pacientes deben tener el estómago vacío. Esto permite evaluar y fotografiar la estructura interna y la apariencia del sistema gastrointestinal superior. De ser necesario, se pueden obtener biopsias que pueden analizarse para detectar la presencia de infecciones, inflamación, daño relacionado con el reflujo o células cancerosas.

Ultrasonido endoscópico (EUS): Durante una endoscopia superior con sedación, se utiliza un dispositivo de ultrasonido especial para evaluar la anatomía de los órganos adyacentes como
como el esófago, estómago, páncreas e hígado y ayudan a guiar las biopsias de tejido cuando sea necesario.

EndoFLIP: Durante una endoscopia superior con sedación, se coloca un catéter a través de la boca hasta el esófago. Se pasa líquido a través del catéter para inflar un globo que contiene sensores especializados. Se mide la presión necesaria para distender el esófago y esto permite medir la dispensabilidad esofágica (rigidez). La experiencia del paciente con esta prueba es similar a la de someterse a una endoscopia digestiva superior.

Manometría: Se coloca un pequeño catéter a través de la nariz hasta el esófago que medirá la función del esófago al detectar la presión que genera el músculo esofágico al ingerir. Este es un estudio realizado para investigar la fuerza y la coordinación muscular del esófago. Es muy útil para comprender la causa de la dificultad para ingerir y ayuda a determinar qué cirugía se puede realizar para la enfermedad por reflujo.

Monitoreo de pH: Hay dos versiones de esta prueba: monitoreo de pH Bravo y prueba de pH-impedancia de 24 horas.

• Monitoreo de pH Bravo: Durante una endoscopia digestiva de la parte superior con sedación, se adhiere una pequeña cápsula al revestimiento interno del esófago con una suave succión. Esta cápsula medirá cuánto reflujo ácido está ocurriendo. Las señales de la cápsula se registran de forma inalámbrica mediante un monitor que usará durante un período de dos días. Esta prueba medirá la gravedad del reflujo ácido y determinará si los síntomas que tiene el paciente están asociados al reflujo.
• Prueba de pH- impedancia de 24 horas: Se coloca un pequeño catéter a través de la nariz hasta el esófago que medirá la cantidad de reflujo ácido y no ácido. El tubo se pegará con cinta adhesiva a tu mejilla y se conectará a un pequeño monitor para que puedas irte a casa y regresar 24 horas después. Similar a la prueba Bravo, mide la severidad del reflujo y determina si los síntomas que está teniendo el paciente están asociados al reflujo.

Esofagrama (Ingestión de bario en el tracto gastrointestinal superior): Se ingiere contraste líquido y se hace un seguimiento a través del esófago, estómago y la primera parte del intestino delgado con una radiografía. Es útil para mostrar anomalías anatómicas como hernias hiatales, entre otras. Ocasionalmente, durante esta prueba se utilizará una sustancia sólida, como un bagel o un masmelo, que puede proporcionar información útil en pacientes con dificultad para ingerir.

Estudio de vaciamiento gástrico: Es un estudio de medicina nuclear que proporciona una evaluación de la capacidad del estómago para vaciarse. Se ingiere un alimento etiquetado y el tiempo que tarda en vaciarse desde el estómago hasta el intestino delgado.

Intervenciones endoscópicas

Dilatación con globo: Son catéteres de CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) equipados con globos que se pueden colocar en un área estrecha o estenosis. Luego, se infla el globo para estirar el estrechamiento (dilatación). Se puede colocar un stent temporal durante unos meses para ayudar a mantener la dilatación.

Ablación por radiofrecuencia: Utilizando un pequeño catéter insertado a través de un endoscopio, la ablación por radiofrecuencia administra una ráfaga corta y controlada de energía térmica al esófago que extrae el tejido enfermo y permite su reemplazo por tejido normal.

Endoscopia terapéutica avanzada: Durante una endoscopia superior (EGD) también se pueden realizar maniobras terapéuticas. Estos incluyen dilatación (estiramiento) esofágica e inyección de medicamentos. Los objetos extraños ingeridos se pueden quitar y se puede tratar el sangrado. La endoscopia también se usa para extirpar tumores tempranos del esófago, estómago y duodeno. La sutura endoscópica también se puede realizar mediante el uso del dispositivo APOLLO que está unido a la punta de un endoscopio y puede permitir el cierre o el estrechamiento de conexiones intestinales anormales y realizar cirugía endoscópica.

Resección endo-mucosa (EMR): La EMR es una técnica endoscópica que se utiliza para eliminar pequeños precánceres y pequeños cánceres tempranos para lesiones esofágicas, estomacales o duodenales. La EMR implica eliminar una lesión más grande y cortar más profundamente debajo de la pared, lo cual es curativo para los cánceres tempranos. Sin embargo, es más adecuado para lesiones más pequeñas, porque tendrían que realizarse resecciones múltiples (fragmentadas) con lesiones más grandes y esto se asocia con un mayor riesgo de dejar tejido anormal.

Disección endoscópica submucosa (ESD): Es una mejor técnica para lesiones más grandes porque permite que las lesiones más grandes se eliminen en bloque (en una sola pieza intacta).

Cirugía endoscópica: Resección del tumor:

• Disección endoscópica submucosa (ESD, por sus siglas en inglés)
• Resección submucosa endoscópica tunelizada (STER, por sus siglas en inglés)
• Resección endoscópica de espesor total (EFTR, por sus siglas en inglés)

ESD, STER y EFTR son técnicas microquirúrgicas endoscópicas para extirpar precánceres y cánceres tempranos utilizando un endoscopio estándar (para lesiones esofágicas, estomacales o duodenales) o un colonoscopio (para lesiones colónicas). Estas técnicas permiten eliminar lesiones grandes en una muestra intacta (en bloque) evitando así la necesidad de cirugía. La resección en bloque permite al patólogo saber con certeza si la resección del cáncer ha sido curativa. Esto contrasta con la resección fragmentada (de múltiples piezas) que se asocia con un riesgo de dejar un tumor accidentalmente, así como con un mayor riesgo de recurrencias futuras. Suponiendo que la resección en bloque sea exitosa, la ESD, STER y EFTR no tienen estos riesgos. La ESD se utiliza para los tumores de la mucosa (superficie) a lo largo de la pared del esófago, estómago, duodeno y colon. La STER se usa para tumores dentro de la capa media (submucosa) de las mismas paredes intestinales. La EFTR permite la extirpación de ciertos tipos de tumores que involucran la capa muscular profunda y pueden involucrar la submucosa y la superficie (capas mucosas) superior. Aunque esto crea una perforación "controlada", se debe realizar un cierre endoscópico apretado del "agujero" resultante inmediatamente después de la extirpación del tumor. Normalmente cerramos estos defectos realizando suturas endoscópicas o colocando un clip.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): La CPRE es una técnica endoscópica que utiliza un endoscopio de visión lateral que se avanza hasta la ampolla en la segunda parte del duodeno. La ampolla es la estructura donde el conducto biliar y el conducto pancreático se conectan al duodeno. El orificio de estos conductos es extremadamente pequeño (<0,5 mm) pero se pueden hacer avanzar alambres y catéteres a través de él hasta el conducto deseado. La inyección de tinte con imágenes de rayos X permite la visualización de la anatomía ductal y la identificación de anomalías. Las imágenes de rayos X también permiten visualizar cables y catéteres que se introducen en el conducto. Dependiendo del tipo de catéter utilizado, los cálculos se pueden triturar, destruir y retirar. Las estenosis (un estrechamiento focal del conducto) se pueden estirar y se pueden colocar stents (tubos) dentro del conducto para permitir el drenaje a través de los lugares de obstrucción. Además de las imágenes de rayos X, también podemos evaluar el conducto mediante el uso de ultrasonido intraductal (IDUS), una sonda de ultrasonido que se puede hacer avanzar hacia el conducto. Se pueden obtener imágenes directas del conducto mediante el avance de un endoscopio dentro del conducto. Mediante esta técnica, realizamos Coledocoscopia (visualización directa de la vía biliar) y Pancreatoscopia (visualización directa del conducto pancreático). Estas técnicas también nos permiten dirigir las pinzas de biopsia y destruir cálculos mediante el uso de litotricia electrohidráulica.

Ecografía endoscópica (EUS): La ecografía endoscópica proporciona imágenes similares a las de la ecografía "externa/transabdominal" más estándar. El aire en el intestino y en los pulmones interfiere con la ecografía de muchos sitios internos cuando se realiza desde el exterior. La EUS tiene la ventaja de realizar ecografías inmediatamente adyacentes a estas áreas ocultas donde no están bloqueadas por el aire. Al igual que la ERCP, la EUS también implica el uso de un endoscopio de visión lateral. Una parte superior del endoscopio EUS se puede avanzar hasta la segunda porción del duodeno para evaluar el esófago, el mediastino (área alrededor del esófago), el estómago, el páncreas, la vesícula biliar, el conducto biliar, parte del hígado y los tejidos alrededor de cada uno de estos órganos. Al hacerlo, también se pueden evaluar los ganglios linfáticos del pecho y la parte posterior del abdomen. Una EUS inferior usualmente examinar el recto, pero se puede avanzar hasta el intestino ciego si es necesario.

La USE diagnóstica es un examen para evaluar masas submucosas (masas dentro de la pared del tracto GI, pero debajo de la capa superficial) y estadios de tumores del esófago, estómago y páncreas. También se puede utilizar para identificar cálculos en el conducto biliar que no se observaron previamente mediante ecografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas regulares. La USE diagnóstica también incluye la posibilidad de una biopsia con aguja de cualquiera de estas áreas.

Con la USE terapéutica se aprovecha la capacidad de visualizar una aguja avanzada desde la punta del endoscopio hasta las áreas visualizadas. Se pueden inyectar medicamentos a través de la aguja para adormecer o destruir temporalmente las raíces nerviosas que reciben mensajes de dolor en personas con enfermedad pancreática (bloqueo del plexo celíaco/neurólisis del plexo celíaco). Se pueden administrar medicamentos o calor mediante una aguja para atacar directamente los tumores. El medio de contraste y los alambres se pueden administrar en los conductos biliares (encuentro biliar) o en el conducto pancreático (encuentro pancreático) para ayudar a reparar una obstrucción. Se pueden hacer conexiones entre el estómago o el duodeno y un pseudoquiste pancreático (Quiste-gastrostomía endoscópica/ Quiste-duodenostomía).

Enteroscopia: La enteroscopia es un procedimiento que se utiliza para visualizar y tratar trastornos del intestino delgado. El intestino delgado es la parte más larga del tracto digestivo, con un promedio de 20 pies de largo. También se encuentra en la parte media del tracto digestivo, lo que dificulta su acceso con endoscopios estándar.

Cuando se sospecha una anomalía del intestino delgado con base en imágenes menos invasivas (ver cápsula endoscópica), la enteroscopia se usa a menudo con el propósito de una biopsia o tratamiento. La enteroscopia estándar consiste en usar un endoscopio extralargo para ingresar al intestino delgado, pero incluso el endoscopio más largo no puede atravesar todo el intestino delgado. La enteroscopia profunda es un procedimiento que utiliza una combinación de un endoscopio largo y un tubo blando que ayuda a llegar mucho más profundamente al intestino delgado. El tipo de enteroscopia profunda disponible en CTGI se llamaEnteroscopia Espiral. Las afecciones del intestino delgado que pueden requerir una enteroscopia profunda incluyen lesiones hemorrágicas, pólipos o tumores. También se puede utilizar para ayudar a diagnosticar la enfermedad de Crohn. Los pacientes de enteroscopia profunda reciben anestesia general. El procedimiento dura entre 20 minutos y 1 hora y la mayoría de los pacientes pueden irse a casa el mismo día.

POEM (por miotomía endoscópica oral):

• Acalasia (E-POEM)
• Gastroparesia (G-POEM)
• Divertículo de Zenker (Z-POEM)

POEM es un tipo de cirugía endoscópica y un avance relativamente reciente. (Consulta ESD, STER y EFTR para otras cirugías endoscópicas). En la E-POEM (POEM en el esófago) se avanza un endoscopio desde dentro del esófago a través de la capa mucosa (superficie) de la pared esofágica hacia la pared submucosa (media) capa. Luego, se diseca la capa submucosa para crear un túnel submucoso por el esófago a través del LES (esfínter esofágico inferior) y otros 2-3 cm más dentro de la pared del estómago. Una vez que se completa el tracto submucoso, la capa muscular subyacente queda libre para cortarse de forma segura (miotomía). En la mayoría de los casos, la miotomía comienza aproximadamente a 5 cm por encima de la unión del esófago y el estómago y también se extiende de 2 a 3 cm más hacia abajo dentro de la pared del estómago. Al realizar la miotomía de esta manera, se elimina el espasmo del músculo circular del esfínter esofágico inferior (EEI), un sello distintivo de la acalasia. Esto permite que los alimentos salgan más fácilmente del esófago hacia el estómago. Asimismo, también hemos realizado G-POEM (POEM en el estómago) para espasmos no relajantes del músculo pilórico (en la salida gástrica) en pacientes con gastroparesia y Z-POEM (diverticulotomía de Zenker) para pacientes con dificultad para ingerir debido al Divertículo de Zenker. Estas nuevas técnicas quirúrgicas endoscópicas están demostrando ser más eficaces que la cirugía y con menor riesgo. Los pacientes suelen ser dados de alta del hospital al día siguiente de la cirugía y con poco o ningún dolor.

Ablación por radiofrecuencia (RFA): La ablación por radiofrecuencia utiliza un pequeño catéter insertado a través de un endoscopio para administrar una ráfaga corta y controlada de energía térmica al revestimiento del esófago. Esto elimina el tejido enfermo y permite reemplazarlo con tejido de revestimiento normal. La ablación se realiza con un control de profundidad preciso, lo que reduce significativamente el riesgo de complicaciones normalmente asociadas con otras formas de terapia de ablación. La ablación reduce el riesgo de progresión del cáncer, reduciendo la ansiedad del paciente en lo que se refiere a "vivir con una afección premaligna".

Los candidatos para la RFA pueden tener Barrett de segmento largo o corto y ser diagnosticados con enfermedad displásica y no displásica. La ablación por radiofrecuencia se usa ahora con intención curativa para tratar a todos los pacientes con esófago de Barrett. En el estudio más grande realizado con el sistema HALO, el sistema que usamos en CTGI, el ensayo AIM (Ablation of Intestinal Metaplasia), el 98,4% de los pacientes tratados por Barrett no displásicos estaban libres de enfermedad (a los treinta meses). Las pruebas de durabilidad encontraron que el 92% de los pacientes permanecieron libres de enfermedad 5 años después del tratamiento inicial. El ensayo AIM-displasia encontró de manera similar que más del 90% tuvo una remisión completa.

El CTGI tiene una de las experiencias más grandes en los EE.UU. con esta técnica y hemos estado sirviendo como un lugar de enseñanza durante muchos años para otros gastroenterólogos (de toda Nueva Inglaterra) que desean aprenderla. (Consulta la sección sobre neoplasias gastrointestinales). La RFA también se puede utilizar para la destrucción de parches de vasos sangrantes superficiales en el estómago (Ectasia Vascular Antral Gástrica (GAVE)) y en el recto en el contexto de la proctitis por radiación.

Ligadura con bandas de varices y escleroterapia: Las personas con hipertensión portal (consulta la sección Enfermedad Hepática) corren el riesgo de sufrir una hemorragia potencialmente mortal por venas congestionadas en el esófago y en otras partes del tracto gastrointestinal. Estos pueden tratarse mediante endoscopia digestiva alta. Las venas pueden eliminarse mediante la inyección de un esclerosante (un agente cicatrizante) o mediante la captura de una o más de estas venas distendidas en una banda elástica. Los pacientes permanecen dormidos durante todo el procedimiento. Por lo general, se requieren múltiples sesiones para eliminar las venas agrandadas

Sutura endoscópica APOLLO: El sistema de sutura endoscópica APOLLO permite la cirugía endoscópica avanzada al permitir que los médicos coloquen suturas de espesor total desde un endoscopio flexible.

Intervenciones quirúrgicas

Cirugía para la reparación del reflujo ácido y hernia hiatal:

• Reparación de hernia hiatal: Una hernia hiatal es la migración anormal del estómago desde el abdomen al tórax a través del músculo del diafragma. Ocasionalmente, una hernia hiatal puede provocar ERGE y/o dificultad para ingerir. Esto se repara de manera mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) bajo anestesia general, donde el estómago se devuelve a su ubicación normal en el abdomen debajo del músculo del diafragma y se restaura la anatomía normal. Esto se puede hacer junto con un procedimiento quirúrgico para la enfermedad por reflujo.
  
  
• Cirugía para la enfermedad por reflujo:
  
  
  • Funduplicatura: Este es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para prevenir el reflujo ácido. Bajo anestesia general, la parte superior del estómago se envuelve sin apretar alrededor del esófago inferior para prevenir la acidez y restaurar la función de la unión esofágica inferior.
    
    
  • Colocación del dispositivo Linx: Se coloca un dispositivo implantable hecho de pequeños imanes de titanio conectados por un cable en una configuración de brazalete alrededor de la parte inferior del esófago. La atracción magnética de las perlas de titanio previene el reflujo anormal al aumentar la fuerza del esfínter esofágico inferior. Este procedimiento también se llama aumento de esfínter magnético.

Cirugía para la gastroparesia:

• Piloromiotomía: La gastroparesia es un trastorno neuromuscular del estómago en el que los alimentos se vacían del estómago más lentamente de lo normal. Los pacientes con gastroparesia retienen cantidades significativas de alimentos en el estómago horas después de comer o más tiempo provocando síntomas. La piloromiotomía es un procedimiento mínimamente invasivo realizado bajo anestesia general que facilita el vaciado del estómago hacia el intestino delgado al dividir parte del músculo del esfínter del píloro donde el estómago se conecta al intestino delgado.
  
  
• Colocación de estimulador gástrico: También conocido como marcapasos gástrico, es una cirugía mínimamente invasiva que se realiza bajo anestesia general en la que se coloca un sistema implantable que consta de dos cables en el músculo del estómago. Estos cables están conectados a un dispositivo que se coloca debajo de la piel y que administra una leve estimulación eléctrica al músculo del estómago inferior y reduce las náuseas y los vómitos crónicos asociados con la gastroparesia.

Cirugía para la acalasia:

• Miotomía de Heller mínimamente invasiva: La acalasia es una enfermedad en la que el músculo del esófago, en la unión entre el esófago y el estómago, está anormalmente tenso, lo que impide que los alimentos entren en el estómago y provoquen dificultad para tragar. Una miotomía de Heller es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo (laparoscópico o robótico) para pacientes con acalasia en el que se cortan las fibras musculares esofágicas anormalmente gruesas, lo que permite que los alimentos y los líquidos pasen al estómago.